I forbindelse med behandling/terapi hos Bakkegaardens Kranio Sakral Terapi.
Jeg bekræfter ved min underskrift på denne erklæring, at jeg,
(dit navn):
(blokbogstaver)
på vegne af mig selv,
påvegne af
som jeg er forælder til eller værge for,
(barnets eller personens navn med blokbogstaver)
Adresse:
Fødselsdato (ikke CPR-nummer):
giver frivilligt samtykke til, at
der må føres journal for behandlingen og tilhørende behandling af følsomme oplysninger herunder helbredsmæssige både fysiske og psykiske samt oplysninger om forbrug af evt. medicin, alkohol og euforiserende stoffer
persondata må videregives til evt. forsikringsselskab (fx Sygeforsikringen ”danmark”)
Jeg er oplyst om, at jeg kan klage over behandling af persondata hos Datatilsynet, Borgergade 28, 1300 København K ved at skrive til dt@datatilsynet.dk eller ringe på 33 19 32 00.
Jeg er indforstået med, at det er frivilligt at underskrive denne samtykkeerklæring. Hvis jeg ikke underskriver erklæringen, så kan Bakkegaardens Kranio Sakral Terapi muligvis ikke foretage behandling/terapi.
Bakkegaardens Kranio Sakral Terapi, Bredningen 37, 9700 Brønderslev er dataansvarlig.
Jeg kan til enhver tid tilbagekalde mit samtykke ved at skrive til hovalt23@gmail.com eller ringe på 23231691.
Læs mere om Bakkegaardens Kranio Sakral Terapi’s behandling af persondata i min Privatlivspolitik.
Dato:
Underskrift :
Formular tilpasset 19. marts 2020
